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（中医杂谈）再解四神煎
方证辩治
《医书效方》载其主治“因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大、形似鹤膝、步履维艰、日久则破溃之症。”
《验方新编》云：“病在筋则伸不屈，在骨则移动多艰，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”
四神煎方：生黄芪半斤（240g），远志、牛膝各三两（90g），石斛四两（120g），金银花一两（30g）。生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金银花两，煎成一碗。一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。
《医书效方》记去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最终煎至1碗，当属久煎。
根据岳美中专家经验，四神煎治疗鹤膝风的药方量为：生黄芪240g，川牛膝120g，石斛120g，远志10g，金银花30g。
一般的用1付药，就可以肿消病愈，严重的两三付就行了。病人空腹吃下药去，要出大汗，尤其身体虚弱的病人，方中用了大量黄芪，补了气，止了汗，防止了虚脱。”
根据组方特点及原书中记载的药后反应，四神煎的功效当为益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节
此方比较广泛地运用于骨伤科及风湿科常见的膝关节疼痛,对于膝关节炎、滑膜炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等各类关节病均可见效,并非仅限于鹤膝风一症，但主要是对于膝关节肿痛疗效最为确切。
方药分析
1、黄芪：本力用大量重用味甘、性温之黄芪为君，在于益气补虛，以达到气行血行而通痹的目的；周严《本草思辨录》云“补虛通痹，即芪之专司”，故仲圣之黄芪建中湯、黄芪桂枝五物湯，皆以黄芪率全方，治疗虛劳血痹之症。
杨时泰《本草述钩元》言其“通和阳气，利阴气”治“中风、着痹、攣痿，鶴膝风”等症，并言“既通营卫之功，胜于桂枝，桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫之气，能通营卫之流，不能濬营卫之源”。认为黄芪即有补益营卫之功，又具疏利营卫之机，本病因虛而邪袭，用补虚通痹之黄芪，正能展其所长。历代以黄芪为主药治疗痹病之方剂颇多，如《万病回春》中的蠲痹汤、《校注妇人良方》之三痹汤。
其中三痹汤即《干金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断而成，以黄芪强壮肌表而祛湿。
费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼顾，诚治痹之上策也。”
此外，还有《辨证录》之蒸膝汤，其以重剂生黄芪为君（原方用八两），伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治疗鹤膝风，认为“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”
2、石 斛 味甘、性微寒，归胃、肾经，常用于滋阴生津，尤常用于滋养胃阴。但考之《本经》“主伤中、除痹、下气、补五藏虚劳羸瘦，强阴益精。”本品亦实为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者。甄权认为石斛可“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛”。
《太平圣惠方》中有很多以石斛为君药治疗手足痹痛不遂的方剂，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；
石斛丸以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“风虚冷气致腰痛强直、不能俯卧”。
此外《张氏医通》之巴戟天汤以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治疗冷痹脚膝疼痛、行步艰难。清·沈金鳌《妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。各方皆用石斛以除痹。
牛膝，《本经》首载“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。甄权亦云“治阴痿补肾，助十二经脉，逐恶血”。
3、牛 膝：目前临床多认为其能益阴壮阳，活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病。杨时泰对本品治疗下肢寒湿痿痹的机制，有下面一段论述：“足三阳从头走足，乃三阴生化之源，凡寒湿痿痹等证，由于足三阳之气不降，而此味秉木火之化，成于金水以顺下，正合三阳下行之义”，明牛膝之所以能疗寒湿痹痿，全在于能导三阳经气下降，亦能滋三阴化源，使三阴气血充盈，则痹塞自易解除。
接着又提出：“夫三阳之不下行，亦本于水谷之气不能并宗气以下，而卫气先亏耳，不调卫气以为营气之先，其能顺下而通十二经脉乎？”他又认为牛膝导行三阳经气下降的作用，必需充沛之卫气营气为其后援，方能克奏其功，否则单纯依靠牛膝之孤奋战，亦难期显效；今本方以牛膝与黄芪为佐伍，可谓相辅相成，其效相得益彰。
4、远 志：平时常用于安神益智，利窍祛痰方面，然查阅古籍，远志常多施于疡科倾域有消散痈肿的作用，如《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”，《本草纲目》亦称“治一切痈疸”，张山雷更具体介绍“用于寒凝气滞，痰湿入络所发之痈疸，其效甚捷，惟血热，湿热之毒，亦不必一例乱投”。显系一味疡科良药，所以本方择用远志为使。
5、金银花 用量最小，其可清热解毒，尤其适合膝关节疼痛伴有红肿者，后世有较多医家以忍冬藤代替金银花而用之，因忍冬藤通经络之力更强，且方便一同入药煎煮。
鹤膝风论治思路演变
《疡科心得集》云，系“由足三阴经亏损，风寒湿之邪，乘虚而入，血脉阻滞，不得流行、注膝成病”，治疗之法，历来均主张用培补气血和祛除风湿相结合。
我们从《和剂局方》的大防风汤来看，以大队的地、芍、归、芎和参、芪，术、草以气养血，再加上杜仲、牛膝之强壮箭骨，而袜风湿药仅仅羌防两味，最后就是一味附子，温经祛寒，这里面显然反映了一个情况...培补尤重于祛邪。
其后明代张景岳在论鹤膝风中，也言“凡治此者，必宜养气滋血为主，有风者，兼散其风，有寒湿，去其寒湿”。《外科枢要》薛立斋也主张“若伤于脾胃，用补中益气汤为主，若伤于肝肾，六味地黄丸为主，皆佐以大防风汤”。综上所泷，无不以补气养血为先、温经逐邪忝居次要。
但是到了清代，《良方补遗》张真人有了新的见解机心得，他认为此病治法“绝不治肾，止治气而自愈，亦不必治风湿也”。其所附神方，即四神煎内容而未出方名，其中黄芪，且用至一斤，同时陈远公所录歧天师神方，也不落大防风汤窠臼，断然摒弃血药不用，而一派气药。
余如《外科证治全书》许克昌所立蒸膝汤、散膝汤。亦皆重用黄芪治气，不入一味血药，可见当时风尚，为之一变，以意度之，风气之陡然变化，断非仅仅出于医者片面的主观用粘所造成，一定存在其卓越的客观临床疗效，为其基础。
两膝属筋骨关节組织，《灵枢·痈疽篇》云“上焦出气，以温分肉而养筋骨”。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《灵枢·本脏篇》云“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。这些记载，都确切说明了筋骨关节时之能够灵活运动，依赖气血之通和及濡养，反之，如果气血有所亏损，外邪乘虚袭人，必致周流不畅，都可引筋骨关节之肿痛及挛急不利，如《灵枢·邪客篇》“真气之所通，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸'。
所以历代医家治疗本病，大多从培补气血着手，是完全正确而且必要的，从来仅使用大防风汤（人参、白术、防风、黄芪、熟地、杜仲各二钱，白芍、牛膝、羌活、附子各一钱，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一钱半，当归一钱半，生姜一钱。）类方剂而获效的病例，本也不在少数。
可是学术通过实践是会不断提高的，清代诸多医家，对本病作了长期的观察分析之后，发现患者大多出现神疲倦怠，纳食少，脉来无力等偏于气虚的症象，而很少见到心煩少眠，躁热多怒，舌光脉細等血虚之候，认为病主要关鍵，在于三阴经气虛，气虛则肌腠不能固密，外邪得以侵袭入里，受邪之后，又因气虚不能鼓舞血运，逐致病邪滞留，两膝肿痛，不利屈伸。
四神煎用量
岳美中先生曾用四神煎原方（生黄芪240g、牛膝90g、远志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再纳入金银花30g，煎至150ml）治疗膝关节肿大积水，一般一至二次便可完全消除；其云：历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”
樊贺明等用超出原方剂量的四神煎治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。用法为“生黄芪400g，川牛膝、远志肉（去净心）、石斛各200g，金银花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金银花，再煎至500ml时，去渣取液，临睡前空腹顿服”。
冯兴华主张四神煎黄芪用量为30~100g，远志用量一般为10g；为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。以之治疗类风湿性关节炎，尤以膝部肿痛、局部发热为佳，其常用剂量为生黄芪60g、牛膝30g、金银花30g、石斛30g、远志10g。
2012年8月27日，《中国中医药报》载有河北省石家庄市民间名中医乔蔚然医师的验方，其中有治膝关节炎方：黄芪30g，怀牛膝15g，远志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一剂。“随其抄方”的报道医生称这些验方“屡用屡效”
显然，这是一则小剂量的“四神煎”的加味方，一般膝关节炎不妨拟用。
临床应用心得
四神煎的特点：一是药少量重，二是配伍奇特，三是次第入药、煎煮时久，四是覆被取汗，五是顿服，六是力专效宏。此方实属奇方，用之恰当，可收出奇制胜之神效。四神煎方药虽仅五味，但组方严谨，扶正祛邪并重，补而不滞，清而不寒；药简而量大，功专效宏。但临床应用需注意以下几个要点：
1、原剂量运用可能出现的副作用顿服四神煎后暖被取汗，是一个主动的医疗目的，难以说其属于药物的副作用。《验方新编》谓服药后“觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨”。本方虽有一定的发汗作用，但并非所有患者服药后都会“腿如火之热”或“汗出如雨”。
2、汗法作为“八法”之一，是一种祛邪外出的治疗方法。四神煎所治鹤膝风表现为膝肿粗大，局部痰湿滞留，发汗有利于消肿驱邪。有文献报道：服此方后，病人全身出汗，甚则大汗淋漓长达3小时之久，对此不必惊惧。依据如陈土铎《辨证录·鶴膝风》中释黄芪之发汗功用云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗汗而非损正汗也.…非但不会亡阳，且反能益阳也”，况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。话虽如此，笔者认为仍当需密切观察，尤其对于老年患者、长期体弱、长时间大量出汗者而言，
3、运用大剂量以图奇效需要谨慎，小剂量运用四神煎一样可以取得效果，只是服药周期会延长至数周，达不到原剂量的几剂即有显著疗效的地步，但较为稳妥安全，原剂量给老年患者使用过，膝盖肿痛缓解情况极为显著，但患者出现较严重的胃部不适，腹泻三次，大汗出等副作用，所以需要谨慎。
4、还有方中远志用量多达90g，差不多是常用剂量的10倍，许多临床医生观察到远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，有医者经验可用炙远志30g，配合干姜15~30g，砂仁15g（其余用量为黄芪120，怀牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后无胃肠刺激的恶心呕吐等的副作用，且保持对膝盖肿痛较好的疗效，对于平素脾肾虚寒的患者尤为适宜。张锡纯认为远志有钒味，所以远志也具有利痰解毒利痈毒。并指明过二钱（约10克）可导致呕吐。
5、四神煎的运用应以气虚为着眼点，从循证医案可见，大多患者均出现舌质淡红苔薄白，脉弦细等气血虚弱、神疲力倦等症状。其实，从方药看，四神煎也并非“只用气药，绝不治肾”。但从药物的用力方向上讲，远志引牛膝善引气血下注，远志微辛味酸，辛能入肺理肺理气化痰，酸入肝收敛肝火，入肾而固涩滑脱。而黄芪随牛膝远志下行，虽未补肾，实是引气血入肾而起到补肾的功效。关于黄芪，本草经认为主大风癩疾， 久败疮，排脓止疼。张锡纯认为，黄芪外能散外风，内配合补阴药又能散内风，又能利小便。
5、今全国名中医黄煌教授以此方为基础，总结临证经验,创四味健步汤,方由白芍、牛膝、丹参、石斛四味药物组成,用以治疗下肢疾患,尤其是下肢乏力效果明显,成为其经典方之一。方中白芍养血柔肝、缓中止痛,若舌质紫暗、口唇暗红,可与赤芍同用;丹参是活血化瘀的代表药，临床常用于治疗各种瘀血证;怀牛膝功效为补肝肾、强筋骨、活血祛瘀、引血下行,主治腰膝骨痛、足瘘筋挛;石斛通常被认为是滋阴养胃、清热生津的养阴药,多用于脾阴不足、胃阴亏乏、肝阴虚损证。本方常于治疗下肢乏力、糖尿病末梢神经炎、糖尿病足、慢性肾病、下肢不宁综合征、腰椎骨质增生等病见下肢疼痛或浮肿者。
6、中成药脉络宁颗粒是本方衍生品：
【主要成分】牛膝、玄参、石斛、金银花。
【功用】清热养阴、活血祛瘀。用于I、II期动脉硬化性闭塞症及血栓闭塞性脉管炎引起的肢体皮肤发凉、酸胀、麻木、烧灼感、间歇性跛行、静息痛等；急性和亚急性期下肢深静脉血栓形成引起局部肿胀、疼痛、皮肤温度升高、皮色异常等及恢复期轻中度脑梗死引起的半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木，语言不利等。
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发表于 2025-1-13 14:01:08