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治疗温病，就是一个“透”字
西溪书屋夜话录讲用与发挥
作者：刘保和
肝热病是内伤杂病中最常见类型，据笔者体会，至少占十分之四五。掌握了治疗肝热病的方法，就会成为一名高明的中医。
治疗肝热病的代表方剂，就是化肝煎。
仔细研究并反复运用此方，体会到其祖方其实是《伤寒论》的栀子豉汤。栀子豉汤治疗“热郁胸膈”之证。不论外感病与内伤杂病，只要有“热郁胸膈”见证，用此方均效。
本方以淡豆豉轻清上浮，宣散郁热，“掀一下”；
山栀既宣又降，并引郁热从三焦水道排出体外，“掏出来”，具有治疗郁热的基本原则。
此后历代名方，如宋代钱乙的“泻青丸”用防风、羌活与山栀相伍；宋代《局方》凉膈散以薄荷与山栀相伍；元代朱丹溪越鞠丸以苍术、香附与山栀相伍；明代薛己丹栀逍遥散以柴胡、薄荷与牡丹皮、山栀相伍；清代王孟英连朴饮即栀子豉汤加味，如此等等，归根结底，就是四个字，“清宣郁热”。
反观明代医家张景岳的化肝煎，基本上含有五方面内容：
1.“掀一下”，指具有宣通气机的功能，为青皮、陈皮；
2.“掏出来”，指将郁于内的热邪清泄于体外，为牡丹皮、山栀；
3.佐金以平木，同时亦具解郁作用，为浙贝；
4.将郁热从小便（或大便）排出体外，为泽泻；
5.郁热已伤肝阴，当滋补肝阴，为白芍。
这就是治疗肝热病的基本大法。
循此大法，完全可以自拟新方，治疗一切肝热病，必能取得满意疗效。
现代医家最为擅长清宣郁热者，非北京中医药大学赵绍琴教授莫属。笔者于1978年考取北京中医药大学首届研究生，赵老为我们讲授《温病学》，强调治疗温病就是一个“透”字。
温病从本质上说属于郁热，不论在卫、气、营、血各个层次，均要透达郁热。而要透达郁热，首要一点就是要“宣畅气机”。不论温热病与湿热病，均当如此。
更为可贵的是，赵老将这一学术思想广泛应用于内伤杂病，同样取得了令人惊异的疗效。
回忆赵老讲课时的音容笑貌，对后学的谆谆教导，对中医学的深沉热爱，至今令笔者感动不已。遗憾的是，当时笔者学识浅薄，对赵老高超的理论领会不深。
赵老不善言谈，治病却有独到的套路，以致极个别同学讥其开方只是“荆芥、防风、马尾连”。但是，奇怪的是，凡是赵老的研究生，无不异口同声称赞赵老治病疗效极佳，不可思议。而且，凡是赵老的研究生，无不被赵老的理论所折服，用赵老的理论应用于实践，都取得极好的疗效，都成为了高明的医生。这种现象令笔者震动，引笔者深思，证明赵老的学术思想肯定有不同于一般学者的独到之处。
于是，笔者在研究生毕业以后，就开始了对赵老学术思想的研究和实践。赵老的著作很多。所有这些著作，无不贯穿一个“透”字。
读者如有兴趣学习赵老的学术思想和临床经验，《赵绍琴临床经验辑要》大有通读的必要。本书在《谈火郁证的治疗体会》一文中，较为全面地阐述了对郁热的诊断、病因病机、治疗方法的独到见解。
首先，赵老指出，这里所说的“火郁”，就是“热郁”。
“火郁之证，无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一”。
“其致病原因颇多”，不仅有“外感六淫邪气”，而且“内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患”。“究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循环障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴于里，造成火郁之证。“其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚”。
对此，赵老引刘完素《素问玄机原病式》所云为据：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”赵老特别强调“火郁证”的诊断要点，强调指出与“火热”之证有何不同。
火郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表现却大相径庭。
火热证是热炽于里而张扬于外，通身表里皆见一派热象，如身热恶热，心烦躁扰，面目红赤，口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪数有力……此种热象，一望可知。
而火郁则是热郁于里不得张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，症状参互，很难一目了然。
那么，如何加以辨别呢？
赵老根据自己长期的临床体会，提出火郁证分辨要抓住以下三点：
1.舌象：因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡泽，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而至火郁者，多见舌红苔白腻。
2.脉象：因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。
3.临床见症：赵老将其分为温病与杂病两方面。温病火热内郁之甚者，可见神昏谵妄；面色多见滞暗无华，甚或黧黑；或见但头汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泻者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。杂病火郁证则可见心烦急躁，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或恶梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕。
对于火郁证的治疗，赵老认为“火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势，是欲清反滞，愈清愈郁，不仅病无愈期，反恐招致他患”。
因此，应当宗《素问·六元正纪大论》“火郁发之”之旨，“先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，调畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机”。如此“祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消”。
具体而言，“因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁可发；因于气滞者，疏利气机，则火郁可宣；因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存”。如此种种，归根结底就是一句话：“总以调畅气机为其要义。”
至于具体方药，赵老取用范围甚广，每方寥寥数味，常将古圣名贤精意融一炉冶，趣味无穷，令人吟咏不已。
而其中最为推崇的，当属升降散一方。
《辑要》云：“清代医家杨栗山制升降散一方，载于其所著《伤寒瘟疫条辨》一书中，传之于世，启迪后人。”其实升降散并非杨栗山所创制。
杨氏在《伤寒瘟疫条辨》中说：“大头者，天行疵疠之杂气，人感受之，壅遏上焦，直犯清道，发之为大头瘟也……古方用白僵蚕二两酒炒，全蝉蜕二两，广姜黄去皮三钱，川大黄生四两，为末，以冷黄酒一盅，蜜一两，调服三钱……能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散。”可见，杨栗山确实声明此乃“古方”，不过因其有升清降浊之功，故改名为升降散。而且道出此方原来是治疗大头瘟的。
那么，本方最初的出处何在呢？笔者查阅古代文献，发现此乃载于明代医家龚廷贤所著《万病回春·卷二·瘟疫》中，此方本名为“内府仙方”，云：“内府仙方，治肿项大头病、蛤蟆瘟病。僵蚕二两，姜黄二钱半，蝉蜕二钱半，大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈。”可见，升降散与内府仙方除药物用量与一用黄酒调散、一用姜汁糊丸有所不同外，其余药物组成、功用主治完全相同，证明杨氏所谓“古方”就是《万病回春》的“内府仙方”。
而且在《伤寒瘟疫条辨·卷四》又列出“升降散”，并曰“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，称准，右为细末，合研匀，病轻者分四次服，每服重一钱八分二厘五毫，用黄酒二盅，蜂蜜五盅……调匀冷服……炼蜜丸名太极丸，服法同前，轻重分服，用蜜酒调匀送下”。在这里更将“内府仙方”的丸剂名称改为“太极丸”。
之所以出现这种情况，并非由于杨氏医德低劣，贪天之功为己有，而是由于杨氏没有读过《万病回春》，因此在论述升降散方义时明确说明“是方不知始自何氏。二分晰义，改分两变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散。盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。又名太极丸，以太极本无极，用治杂气，无声无臭之病也”。
杨氏举例曰：“乙亥丙子丁丑，吾邑连歉，温气盛行，死者枕藉，予用此散救大证、怪证、坏证、危证，得愈者十数人。余无算。更将此方传施亲友，贴示集市，全活甚众。”足见杨氏对本方的推崇程度以及医德之高尚。
杨氏自解升降散方义，“僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导”。指出
“僵蚕味辛苦，气薄……轻浮而升，阳中之阳，故能胜风除湿、清热解郁……散逆浊结滞之痰……辟一切怫郁之邪气”
“蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品……能祛风而胜湿……能涤热而解毒”
“姜黄气味辛苦，大寒无毒……祛邪伐恶，行气散郁……建功辟疫”
“大黄味苦，大寒无毒……苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之”。
杨氏推崇“内府仙方”，并将其大量应用于温热疫病之中，取得了卓越疗效，尤其从理论上阐述了治疗温热疫病当清透郁热，而不可妄加发表，是有功于后世的。
赵老赞曰：“其方虽为温病而立，然闻治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇为效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳。”
赵老认为，“升降散中药仅4味，然配伍精当，确为‘火郁发之’楷模之剂。四药配伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣”。
在这段话中，值得商讨的是“寒温并用”四字。对于蝉蜕，杨氏明确指出其“气寒”；对于僵蚕，谓其“清热解郁”，在《伤寒瘟疫条辨·卷六·散剂类》中又明确指出“白僵蚕味辛咸，性平”；对于姜黄与大黄，均认为其“大寒”。可见，以上四味药并无一味属温性者，何谈“寒温并用”？
那么问题出在哪里呢？
笔者思索再三，以为问题出于对姜黄性味的不同认识。姜黄，始见于《唐本草》，谓其“味辛苦，大寒，无毒”“主心腹结积，疰忤，下气，破血，除风热，消痈肿”；李东垣亦谓其“味苦甘辛，大寒，无毒”。但《本草拾遗》却谓其“味辛，温，无毒”。到底哪一个正确？
对此，《本草正义》解释说：“姜黄始见《唐本草》，称其辛苦大寒，藏器已辨其非，谓辛少苦多，性热不冷，则《唐本草》寒字，盖亦传写之误。”
笔者认为，《本草正义》在没有校勘依据与临床根据的情况下，断言《唐本草》寒字是传写之误，不免轻率，难以服人。盖《唐本草》既云本品“除风热，消痈肿”则绝非热药之所能为，且临床大家李东垣亦认为“大寒”，更为确凿证据，以其由实践中来也。
反观杨氏升降散方，其功能治疗温疫大热之证，岂能以热治热？
可见升降散确实采取姜黄大寒之性，并能行气散郁，将郁热从营血深处“掏出来”，与化肝煎牡丹皮、山栀之用异曲同工。只有如此理解，才能正确认识升降散的重要作用。
对比升降散与化肝煎之异同，可以明显感到二者均涉及肝与三焦的关系。
王旭高谓“肝火燔灼，游行于三焦”，三焦是一身之气道，邪从此入，即从此出，而肝气的疏泄又是三焦气道得以畅通的必要条件。二方均能疏肝、清肝、化肝并通利三焦。
但升降散则以升清降浊、调和气血、通利三焦气道为主，从而达到疏肝、清肝、化肝之目的；化肝煎则以疏肝、清肝、化肝为主，从而达到通利三焦气道的目的。
显而易见，升降散中蝉蜕、僵蚕，恰与化肝煎中青皮、陈皮相对应；姜黄与牡丹皮、山栀相对应；大黄与泽泻相对应。至于化肝煎中浙贝佐金以制木，白芍滋养肝阴，更突显化肝煎通过治肝而利三焦，为两方之不同处。正因如此，化肝煎仅用于内伤肝热病，而升降散则不论外感病三焦郁热与内伤病肝热均可应用，适用范围尤为广泛。
所以，赵老更为喜用升降散，并有一系列加减变化之法：“余临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减。
如：
因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类。”此当然属外感。
而对于内伤，“因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋覆花、陈皮、香附之类；
因血瘀而致火郁者，加牡丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；
因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；
因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；
若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；
若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。
个人体会，治火郁又需酌加风药，如防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，通达腠理而发其郁火也。”
以升降散为核心，赵老还有两组方药值得重视：
①柴胡、黄芩、川楝子。
本组方药侧重于直清肝热；
②荆芥、防风、马尾连（或黄连）。
本组方药侧重于通利三焦。其加减化裁之法与升降散相同。
以上三方，升降散可以看作为鸟身，而柴胡、黄芩、川楝子与荆芥、防风、马尾连为两翼。
三方并举，恰能自由翱翔，鸟瞰全局，涉猎外感与内伤的大部分疾病。
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今天两篇文章介绍的都是升降散，一个“通”，一个“透”，希望通过升降散的“通透”，帮助大家更好地理解人体“通透”的重要性。 |
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