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几年前，病人反馈给我，喝了含大剂量地黄中药后，老是有种要解大便的冲动，我不信，亲尝后便有了和病人的感同身受。后来我不服气，又试了生地黄，就又有一种不断去蹲了。
10几年前，还有一些首批国家级500名老中医尚在人世。看他们的著作，能让我佩服就那么十个八个，其中裘沛然老是其中一个。
他的代表作《壶天散墨》有篇《从来此事最难知—兼论张熟地》，影响了很多后学用地黄。
这篇文章更早的时候是发表在1984年的《上海中医药杂志》。
最近看到的一件事，对我个人的启发和教育很大:有一个寓居嘉定县里姓张的男性病人，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，备尝中西药物都没见效.后来，这个病人到某一医生处求治.初诊时病人主诉胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平.患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓.
前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证.显然，按照我们现在一般所理解的病因病机的概念，这样的诊断，应该说是可以成立的。然而，通阳运脾，温肺肃降，理气祛痰、燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧，病者已经失去了治疗的信心。据患者自述，后来遇到一位医生，为处一方:
熟地用四十五克，当归三十克，半夏、茯苓各十二克，陈皮、甘草各九克.本方仅服三剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食.服七剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。
后仍照原方续进七服.在第三次复诊时，病人高兴地向医生欢呼，他已经上夜班工作了。
缠绵痼疾，半月尽除。这个病例的治愈，可能是偶然的，然而偶然性中还蕴藏着必然性.这件事益发使我感觉到医理的深奥莫测.而张景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙，确有突过前贤的成就.按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地。晚清有些“名医”，即使在无痞闷、胀满、胃纳不开的情况下，用熟地数钱，还得配上几分砂仁拌炒同用。
痞胀纳呆，痰多湿盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌症，然而实践为我们打开了这个禁区（大量熟地可通便，故量大反可消痞满)，也说明我们今天所瞭解的中医理论，恐怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还只是管窥一斑而未见全貌吧!
从来此事最难知——兼论张熟地
这个听来的故事，在《壶天散墨》里则改回是裘沛然老自己诊治的病例。
张成铭：家祖父秉家学以医为业，曾遗有一疗痰喘之方，药仅五味，
熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果，据家父忆云其效甚捷。
笔者习医之初，甚有疑惑，熟地味厚，滋腻助湿，何以用之疗痰喘？故而临证多年，未敢轻试。后读裘沛然先生《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》文，文中举一案例，患者“痰喘甚剧，胸闷脘窒，腹胀纳少，咳嗽频作，……气逆喘急不平，面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，历用通阳运脾、理气祛痰、燥湿之方，半年无效，后更医投金水六君煎，重用熟地（45克）、当归（30克），三剂有效，半月而愈”。始知熟地治喘，信而有征。再读王旭高先生医案，更觉茅塞顿开。
王氏对痰喘日久有肾虚者，不论是否夹有痰湿，均投以熟地或六味、都气之属以纳气补肾，或单用或合清金化痰等法，即使“舌苔黄浊不化”，熟地也在所不忌，且大剂重投，认为“肝肾之虚大者，当以摄纳为要”，熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也”，并且告诫后学：“勿嫌腻膈而畏之”。自此笔者方知熟地之功用不仅能滋阴养血，补肾强精，更能纳气归元，消弭虚痰。验之于临床，竟收到意想不到的良效。多年实践体会认为：熟地味厚质重，阴中有阳，是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的一味良药，摄纳之品虽众，无有过于此者，只要巧为配伍，有事半功倍之效，并在具体运用中，有着如下的一些体会：
1、熟地所治者为虚喘，其特点是气短不足以吸，动则喘甚。只要见此等症候，不论其舌脉如何，有痰无痰，均可用之，不必有所顾虑。
2、以熟地补肾纳气，用量必大，一般30-45克，多则60克，量少无功，惟其量大才能效专力宏。
3、注重配伍。慢性咳喘患者有虚多实少、虚实并重及偏寒偏热、寒热夹杂之不同，临床上当仔细辨别，分别施治。若咳喘发作间期，以虚为主者，治以补肾固本，药用熟地、山萸肉、山药、党参、麦冬、茯苓、五味子、胡桃肉之味，兼阳虚内寒者加鹿角胶（或鹿角霜）、仙灵脾、杜仲、菟丝子，阴虚内热者去党参，加胡桃肉、知母、生地，或以麦味地黄汤加阿胶、牛膝。咳喘频作，发无已时，证属阳虚兼饮者，治取阳和汤，阴虚夹痰者治取金水六君煎。对感受外邪而急性发作，咳喘气急，痰多色黄，或白粘多沫，舌红口干者，宜用清上固下法，药取熟地、山药、云苓、麦冬、五味、虎杖、蚤体、鱼腥草、竹沥水、炒芩、胆星。腑气不通者加大黄，气虚欲脱者伍人参，若夹有瘀血，又可选用丹参、桃仁以活血化瘀。总之根据虚实寒热轻重不同，随证治之，而纳气补肾不变，此亦是扶正以祛邪之谓。临床曾遇到过慢性支气管炎、肺气肿合并急性感染的病例，单用抗生素、中药清肺化痰效果不显，病情缠绵，而改用纳气补肾兼以祛邪化痰方后，感染得以控制，病情迅速改善，其中熟地之功不可没也。
4、对熟地消虚痰的认识。
如前述《王旭高医案》痰喘篇案后有熟地消虚痰之论，笔者从其说，所谓虚痰，是肾虚不能主水，水湿上泛之痰，典型者痰有咸味，此为其特征。熟地大补肾气，使|水湿得以蒸化，因而其痰不化自消，故此云“消虚痰”。王氏如此说法，有强调之意，非谓熟地有直接的化痰作用，不可误解。
自解 :（1)熟地可大补肾精填髓海不足，使脏腑各部原来浮越之虚阳以归其本用事，阳化阴出，痰则消已。如下焦肾中阴血虚少所致之中焦脾胃阳虚，阳(中焦)不配阴(下焦阴血)，则虚阳无根，不能运化用事，是生胃不思食，食后不化，素饮水少等症
(2)通便以消痰蕴
5.对熟地腻膈的认识。熟地味厚，质粘腻，碍胃助湿，确有其事，但不能笼统言之，即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言，如《本草正义》云“苟其人胃纳素薄，及虚弱成瘵者，得此亦必中满妨食，甚且作胀，其为害亦颇不浅，而痰饮弥漫，或兼挟外感者，固无论矣。”笔者在临床中观察发现，对脾胃湿盛、中虚气滞者，熟地的确会滞气呆运，助湿生痰，药后反增腹胀纳呆之弊，而对痰浊在肺，脾胃运化正常者，则无此弊端。而就“虚痰”来说，则非熟地不能消，再者临证对虚实夹杂之痰喘患者，常补肾化痰并举，润燥同进，故而并不见熟地腻膈碍胃，助湿生痰之弊。
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发表于 2024-6-13 09:56:05