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《黄志平经方医案集》分享
患者：某某，男，58岁，农村水站工人。初诊日期2024年7月28日。
主诉：咳喘伴胸闷1周。现病史:患者早前在村里从事打井工作，井下环境阴冷潮湿。夏季地面上下温差大，常于汗出时下井，如此劳作多年后逐渐出现咳喘症状。首次发病至今已10余年，每年夏季均会出现咳喘、胸闷的症状，伴随有痰鸣音，西医诊断过敏性哮喘、慢阻肺，一直用吸入性平喘药控制症状。后经人介绍在我处治疗，先后用过“小青龙加石膏汤”、“射干麻黄汤”，效果较好。今夏旧疾又发，遂来就诊。刻下症：气短、呼吸费力，胸闷较剧，咳喘，伴痰鸣音，吐白色泡沫痰，面色较灰暗，头发、皮肤油腻，怕冷，小便正常，无口干口苦，神情比较抑郁。舌脉：舌淡苔水滑，双脉弦。辨证：太阴与少阴合病处方：茯苓甘草汤加味用药：茯苓30g 杏仁（打碎）15g 炙甘草10g 桂枝15g 红参25g 生姜6片（七副）医嘱：忌口一切生冷寒凉食物，多休息，勿劳作。药后反馈：所有症状基本消失，患者要求再吃一周巩固疗效。二诊（2024.8.4）
处方：上方，继服一周。医者按患者本身属太阴寒湿体质，早年打井患病后，又在水站从事体力劳动，劳动后又渴又热时多饮凉茶水，吹空调，因此每逢夏季容易发病。自在我处治疗后，已停用西药。每年发病，服中药2、3周即能痊愈。但由于其饮食起居不加顾忌，所以此病始终没有根治。四诊信息分析：
01. 咳喘，伴痰鸣音，吐白色泡沫痰——寒痰水饮阻滞于胸
02. 面色较灰暗，头发、皮肤油腻，怕冷，舌淡苔水滑——太阴寒湿、少阴阳虚
03. 气短、呼吸费力，胸闷较剧，神情比较抑郁，双脉弦——气机阻滞
病因病机：太阴与少阴合病，痰饮停滞于胸膈，阻滞气机，导致气短，胸闷。太阴、少阴阳虚，无力运化水湿，湿聚为痰为饮。胸为阳位，阴邪乘之，发为咳喘，气短、胸闷。“茯苓杏仁甘草汤”治疗胸痹，以痰饮阻滞导致的“气短”为主证，初诊处以此方，方证相应，效佳。
方证
《金匮要略》方
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤 3味 茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两
右三味，以水一斗，煮取五升。温服一升，日三服。
本条是胸痹轻证的证治，以“胸中气塞、短气”为典型症状。本案中患者属轻证。
“胸痹”一词首见于《伤寒论》，“痹”就是疼痛，这个病重者则会产生心胸疼痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧的症状；轻者以呼吸不畅、胸闷为主，可以不出现疼痛。从临床来看，胸痞、短气之症，非为饮阻，即为气滞，需要加以详辨。因于饮者，常兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症，治宜宣肺化饮，方用“茯苓杏仁甘草汤”。因于气者，多为胃气不降，饮邪内留，常兼见心下痞满、呕吐气逆等症，治宜行气化饮，方用“橘枳姜汤”。若饮阻、气滞兼见，可两方合用。若痰饮较重者，可与“栝蒌薤白白酒汤”、“栝蒌薤白半夏汤”等合用。方义
“茯苓杏仁甘草汤”组方很简单，只有三味药。【茯苓】味甘，平，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。——《神农本草经》【杏核】味甘，温，主治咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心，奔豚，生晋山川谷。——《神农本草经》从《神农本草经》原文中可以看出，“茯苓”、“杏仁”这两味药都能够“降逆气”，治疗逆气上冲。方中，君药是“茯苓”，“茯苓”味甘淡，作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；“杏仁”是臣药，宣降肺气，作用于上焦，逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；“炙甘草”缓其急迫，暖中健脾，使水饮祛而肺气利。三药合用，共奏健脾化痰逐饮之功，治疗病位在胸膈的痰水停滞。
药证
初诊，在“茯苓杏仁甘草汤”的基础上，加了“桂枝”。《神农本草经》明言：“桂枝”主治上气咳逆，结气。《中药学》中说“桂枝”的功效是解肌发汗，温经通脉，助阳化气，平冲降逆。“桂枝”与“甘草”构成“桂枝甘草汤”，患者少阴阳虚，上焦的阳气不足，“桂枝甘草汤”强心阳，与“茯苓杏仁甘草汤”合用，有“离照当空，阴霾自散”的意义。其久病体虚，“短气”一方面是因为痰水阻滞气机，另一方面也是本身气血不足，因此加“红参”，补益元气，同时也能助运药力。（医案仅供交流学习，请勿照搬处方，使用务必请执业医师根据四诊信息辨证、处方。）
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发表于 2024-10-18 07:26:32