枳实薤白桂枝汤加味治疗噫症1例

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郭瑞萍，臧海洋(河南中医学院)

噫，指噫气，又嗳气，打嗝叫。《难经·十六难》曰：“假令得脾脉，其外证面黄，善噫。”可见“噫”在不同语境下所指有别，当释为“嗳气”时有生理病理之不同，食后偶发1次或2次多正常，如《景岳全书》言：“噫者，饱食之息”;若连续不止，频频发作，即中医噫症。笔者用枳实薤白桂枝汤加味治疗噫症1例，疗效显著，报告如下：

1  病案举例

刘某，男，68岁，退休工人，2007年5月2日初诊。嗳气已6月余，间断性发作，痛苦难忍，患者于半年前出现发作性胸前区疼痛、憋闷、短气，经医院诊断为冠心病心绞痛，给予西药治疗，病情好转出院。随后出现嗳气不止，时轻时重，遇寒为甚，多处求医诊治，皆以疏肝和胃，健脾益气，降逆和胃等治疗未见好转。刻诊：患者形体偏胖，神志清楚，精神欠佳，面色淡白无华，嗳气频频，胸闷气短乏力，多为嗳气后胸闷气短症状减轻，口不渴，时有痰，纳差，腹胀，大便不畅，舌淡苔白腻，脉弦细滑，诊为噫症。辨证为痰浊内阻，胸胃失和；治宜通阳开结，泄满降逆。方选枳实薤白桂枝汤加味，方药：瓜萎15g,薤白12g,枳实9g,厚朴9g,干姜12g,炙甘草6g,桂枝12g。3剂后复诊，患者自述嗳气明显缓解，同时自感胸闷短气减轻，守原方7剂诸证悉除，后未复发。

2讨论

本案“噫症”,早在《黄帝内经》记载：“五气所病，心为噫。”又曰：“人之噫者何气使然?岐伯曰：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃故为噫。”又曰：“寒气客于胃，正以心气主噫，而胃又有寒，故从之而转耳。”又曰：“阴盛而上走阳明，阳明络于心，上走心为噫，故上走心为噫也”,不仅指出了阳明胃与少阴心的经脉联系，同时解释了“噫症”的形成，是由于心阳不足，寒邪客胃循经上犯致胸胃失和而致噫。

枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇，言：“胸痹心中痞，……积实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。"本证胸痹之病势有胸部扩展到胃脘两胁之间，而胁下之气又上冲形成胸胃合病，用枳实薤白桂枝汤，人参汤主之，此证治开创了继《内经》之后胸胃同治之先河。案例中刘某属阳虚痰甚体质，中阳素虚不能运化水湿，聚湿成痰上犯胸阳，发为胸闷气短乏力之症；中阳不足，虚寒内生，寒邪随经上走于心发为“噫”,即《内经》言：“寒气客于胃，正以心气主噫，而胃又有寒，故从之而转耳，阴盛而上走阳明，阳明络于心，上走心为噫，故上走心为噫也";中脘湿阻气滞出现纳差，腹胀，大便不畅之状；脾胃虚弱，气血生化无源出现了面色淡白无华，精神欠佳，纳差等不足之象；舌淡苔白腻，脉弦细滑，皆为阳气不足，痰浊内阻之症。方选枳实薤白桂枝汤加味。方中薤白通阳宣痹散结，瓜萎宽胸理气化痰，两药相配通胸阳化痰浊以安其君；枳实、厚朴消痞除满化湿、宽胸下气除噫，干姜、炙甘草温阳益气健脾，四药相伍温中散寒除湿以运其胃；桂枝通胸阳，降逆气以复胸胃宣降之职。诸药合用共奏通阳开结，降逆止噫之功。可见临证只要识证准确，方药合拍，几剂可获奇效。