腹痛治疗案例集锦

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刘含堂经方治验——大陷胸汤治疗腹痛(慢性胃炎急性发作）

大陷胸汤

【药物组成】

大黄六两（18克），去皮 芒硝一升（25克） 甘遂一钱匕（1克）

【用法】

上三味，以水六升（1200毫升），先煮大黄取二升（400毫升)，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升(200毫升），得吐利，止后服。

腹痛(慢性胃炎急性发作）

胡某某，男，42岁，工人。2005年5月6日初诊。

有5年之久的慢性胃炎病史，平时无明显症状，偶有急性发作，或痛或胀，每以西药控制。5天前与朋友在一起饮酒，第二天就出现胃脘灼痛，急到临近诊所，服用西药3天，但未能制止疼痛，且疼痛愈来愈重，向下腹部蔓延。现症：胃脘、脐周及少腹皆硬痛，拒按，已4天未大便。舌红，苔黄厚，脉沉弦有力。诊为腹痛(慢性胃炎急性发作)，辨为大结胸证。治宜峻剂泻热逐痰通便。用大陷胸汤，吸取北京海绽区医院外科急腹症小组用药经验，改汤为散，即“321峻剂”：甘遂0.9克，大黄0.6克，芒硝0.3克。三药混合，于空腹开水冲服。仅服1次，约2小时左右开始排便，其中痰涎、燥屎先后排出，腹部顿舒，从胃脘至少腹硬痛症状全部消失。改拟六君子汤加减以善后调理。

按：本例原有慢性胃炎，此次发作因饮酒、恣食肥腻，以致生热蕴痰，胃中痰热结聚，且热邪又与肠中燥屎相搏结，形成了从胃脘至少腹的硬痛拒按，是即大结胸证。《伤寒论》137条载：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。患者的大结胸证虽非太阳病汗下之后形成，但其证型与临床表现是与本条相符的，故投大陷胸汤而获显效。大陷胸汤即调胃承气汤去甘草加甘遂，甘遂攻痰饮、通结聚大黄苦寒以泻里热，与芒硝之咸寒配合以攻肠中燥屎。

大陷胸汤，现代主要应用于内、外等科常见疾病，内科如胃痛、胃石证、胃下垂、支气管炎、肺炎、十二指肠溃疡伴肥厚性胃炎、感冒后饮食过量致胸膜结痛、肝硬化腹水、结核性胸膜炎、心包炎、胆系感染、胸腺炎、阑尾切除后腹腔感染等；外科如急性肠梗阻(粘连性肠梗阻、结核性腹膜炎合并肠梗阻、粪石性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、结肠癌致肠梗阻等）、急性化脓性胆囊炎、化脓性阑尾炎合并穿孔、胃溃疡合并穿孔、肝脓疡、绞窄性膈疝、梗阻性化脓性胆管炎等；传染病如急性流行性出血热，妇科如孕妇大小便闭。其辨证要点，病机为水饮与邪热结聚于胸腹部，症状为上腹部或全腹部疼痛、压痛，硬满拒按，舌红，苔黄腻，脉沉紧或弦数等。本方的甘遂为方中主药，其用量每剂以1克为宜，上述北京海淀区医院外科急腹症小组改汤为散，即“321峻剂”，一次口服或自胃管注入，其用法值得推广。采用此种小量散剂，亦必须掌握中病即止，不可多服，以免伤及正气。

此外，尚有大陷胸丸，其药物组成是以大陷胸汤为基础，另加杏仁、葶苈子和白蜜而成。方中大黄、芒硝、甘遂药力峻猛，但采用煮丸之法，将硝、黄、杏、葶合研，取如弹丸大一枚，用量小，又有白蜜甘缓，可使泻下之力缓缓而行，故作用为泻热逐水，峻药缓攻。前述犬陷胸汤的适应病证，若体质偏弱，病势偏缓偏上者，则为本方所宜。辨证要点为热实结胸而病位偏上，症见心下硬满疼痛，兼有项背强直，俯仰困难，汗出等。

【现代应用选录】

胃溃疡合并穿孔：北京海淀医院报道用本方治疗胃溃疡合并穿孔者23例，服药5~7天均获痊愈。（北京市海淀医院外科急腹症小组.甘遂硝黄散在外科急腹症中的应用.中草药通讯，1979，（9）：35）

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干姜附子汤

【药物组成】

干姜一两（3克） 附子一枚(10克），生用，去皮，切八片

【用法】

上二味，以水三升（600毫升），煮取一升（200毫升），去滓，顿服。

腹痛

李某某，男，38岁，农民。1984年12月3日初诊。

患者自述：昨天上午因有急事，冒着风雪外出，当时即感觉寒冷之气袭入腹中，至当晚9点左右，出现胃脘与脐周冷痛，疼痛呈阵发性，喜温喜按，曾肌注西药阿托品针1支，无效。因笔者正好在家中，病者系同村人，急来求治。查其面色㿠白，双手护按脘腹部，畏寒肢冷，不思饮食，二便自调。舌淡，苔薄白，脉沉弱。诊为腹痛，辨证为寒邪直入脾胃肾。治宜散寒回阳止痛。取干姜附子汤，处方：炮附片15克(先煎)，干姜10克。水煎服。服3剂，腹痛及其他症状均消失。

按：本例腹痛，考虑患者为阳虚之体，外界寒邪方可乘虚直人腹中，凝滞气机，出现脘腹冷痛。症如胃脘与脐周(属肾)冷痛，伴面色㿠白，畏寒肢冷，显为寒邪直入脾胃肾；喜温喜按，舌淡，脉沉弱，属寒邪伤阳，阳气大虚之征。治疗此病，若非药力精专之方，恐阳气有顷刻暴脱之虞，故急用干姜附子汤，如单刀直入，迅即温通脾胃肾，散寒回阳，其痛自止。

干姜附子汤，现代主要用于虚寒性胃绞痛、腹痛、泄泻、急性病后期的虚脱、寒性咽痛、心衰水肿、肝硬化腹水、肾炎水肿、感染性休克、低血压、眩晕、梅尼埃综合征偏阳虚者等。辨证要点为阴盛阳衰，或阳虚烦躁欲脱，症状如昼日烦躁，夜晚安静，畏寒肢冷，脘腹冷痛，舌淡，脉沉微等。

【现代应用选录】

阳气衰微证：邢氏治疗甄某，女，28岁。原为阳明经证，因予大剂白虎汤加银花、连翘之品，3剂后身热全退。而食饮不思，手足逆冷，大便溏稀，脉象沉微。以患者平素体质衰弱，气血亏损，在抗病期间，由于发热与苦寒药的影响，使心肾之阳和脾阳受到损耗，而成阳气衰微之证。因予以加味干姜附子汤：干姜12克，炒白术12克，附子12克，野党参15克，杭白芍12克，茯苓12克，生龙齿12克，甘草10克。1剂后手足渐温，心烦稍宁，汗敛气畅，连服3剂，诸症均减，食欲增进，后以补气健脾之剂调理而愈。（邢锡波.伤寒论临床实验录.天津：天津科学技术出版社，1984：75）

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腹痛

王某某，男，54岁，干部。1989年10月2日初诊。患者平素体弱，1周前出现腹痛隐隐，喜温喜按，疼痛呈阵发性，到附近诊所服用西药，无效。查其形体偏瘦，精神疲惫，饮食减少，二便自调。舌淡，苔薄白，脉弦而虚。诊为腹痛，证属中焦虚寒，肝木乘脾。治当温中补虚，抑制肝木。

以小建中汤加味，处方：桂枝9克，生白芍18克，炙甘草6克，炮姜6克，生姜10克，大枣6枚，胶饴200毫升。煎服法同上案。服4剂而愈。

按：此例腹痛，系由患者平素中焦虚寒，肝木之气偏盛而乘脾，适于小建中汤治疗。然笔者治疗此类腹痛，多以小建中汤加炮姜，因嫌本方温中力量不足。若单纯为中焦虚寒腹痛，无肝木偏盛，则为理中汤适应证。