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发表于 2024-1-31 20:25:22
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天下第一方“桂枝汤”
歌曰：项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同。枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。
“桂枝汤”为张仲景《伤寒论》中第一个方子，出现在“辨太阳病脉证并治法上”篇，但并不是张仲景所创。据说张仲景同族在建安年间因伤寒病死亡过半，张继承家学，师承张伯祖，奋发学习前人医术，编写出《伤寒杂病论》。后人称伤寒论中的方子为“经验方”，其主要原因就是这些个方子在汉朝以前就被不断实验，发现行之有效而被保留下来，并且在以后的近两千年中，不断的为炎黄子孙服务。从这个角度上来讲，中医的方药是早有验证的，这个验证太古远，相信验证过程，也付出过惨重的生命代价。
上古时代的中医著作很多比如《黄帝内经》《黄帝针经》《难经》《神农本草经》《尹伊汤液经》《胎胪药录》《素女脉经》《商周明堂》《伤寒杂病论》等等，现在能看到的不过《内经》《难经》《本草经》《伤寒杂病论》。据一些中医大家考证，《伤寒论》的方子可能来源于《尹伊汤液经》。但是所谓的考证也只是参考后的推断。毕竟时间久远，遗失的古中医著作都没有了。
但是《伤寒论》被称作“医学之易经”而流传下来，并且后世医家创举的很多方子都是在此基础上演化而来。所以张仲景被称为“医圣”、“医方之祖”也不为过了。
桂枝汤的组成：桂枝45g 芍药45g 生姜45g（切）炙甘草30g大枣12枚
桂枝
这味药现在教材上说是辛温解肌的，和麻黄都为一类，通常感冒需要发汗采用。但是考察《本草经》桂枝与肉桂这两味药那个时候是不分的。但功效和现在教材上说的差距很大。原文说：
牡桂味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。
《名医》曰：生南海。
案《说文》云：桂，江南木，百药之长，梫桂也；南山经云：招摇之山多桂；郭璞云：桂，叶似枇杷，长二尺余，广数寸，味辛，白花，丛生山峰，冬夏常青，间无杂木；《尔雅》云：梫，木桂；郭璞云：今人呼桂皮厚者，为木桂，及单名桂者，是也，一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。
《蜀本草》：嫩枝皮，……谓之桂枝，又名肉桂。
也就是说唐之前的桂，无论桂枝还是肉桂用的都是嫩枝。而现在中医药典桂枝用的是干燥嫩枝，肉桂用干燥树皮。自宋代以后开始逐渐区别桂枝与肉桂，宋代许叔微有个医案，病人得了桂枝汤证，用来桂枝汤确没有效果，许说桂枝汤中的桂用错了，不能用肉桂，而应该用嫩枝，也就是桂枝，肉桂浓实，治疗五脏治病，桂枝清轻可以解表发汗（本人不这么认为）。也就是到了宋代药物分的更加细致。但《本草经》的描述可以发现“桂”无论是桂枝还是肉桂，发汗的功效没有提出来，而强调了其补中益气的作用。
芍药
芍药分白芍与赤芍，当然作用也不太相同。现在教材认为白芍苦酸、微寒、归肝脾两经。其实我自己尝过两种制作不同的白芍饮片，没有太多苦酸的味道。其功效为养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳。赤芍苦寒，清热凉血、散瘀止痛。
然而上古时代的白芍与赤芍也是不分的。《本草经》中说：芍药味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气
我尝过白芍与赤芍的味道微微苦，却没有什么酸的味道，这个与《本草经》说的“平”一样。血痹、疝瘕、止痛，赤芍多活血化瘀止痛，桂枝汤中的白芍加重药量专门治疗腹痛。白芍可以利小便，民国张锡纯也很强调白芍的小便的功效。“益气”又被提及。可见桂枝汤中桂枝与白芍都有“益气”的功效。
白芍被认为有酸性，具有收敛的功效，但事实上论酸性，白芍不及五味子、山萸肉。
甘草
甘草被称为“国老”，像是个“和事老”调节诸药，使诸药平和。现代中药典认为甘草和中、缓急、止痛、解毒、祛痰止咳、调和诸药。生甘草还可以清热解毒，缓和苦药和石药对胃的刺激。而炙甘草微温，用于虚寒证，具有补中益气的作用，所以补益药中常用炙甘草。
《本草经》中说：甘草味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。
《本草经》中强调了甘草的补益肝肾脾的效果和解毒疗疮的效果。但炙甘草现在都为蜜制，南北朝以前的炙甘草的制法没有蜜制这个方法，多为炒或者火烤，也有酒炙等，到了唐朝才开始有了蜜炙甘草。
大枣
大枣平时生活中常见，属于药食同源。《本草经》中说：大枣味甘平。主心腹邪气，安中养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年，叶覆麻黄，能令出汗。生平泽。
《吴普》曰：枣主调中，益脾气，令人好颜色，美志气。现代中药学认为大枣可以补脾和胃、益气生津、调营卫、解药毒；对于脾胃虚弱便溏、气血津液不足、营卫不和、心悸怔忡，妇人脏躁。
生姜
生姜味辛，性温；功能解表散寒，温中止呕、温肺止咳、解毒。其实功用不过两种，辛可解表驱寒，温可暖中止呕行水。
方剂注解
从每一味的药物组成中可以看出，从《本草经》时代，桂枝汤中五味药中有四味药都是具有补益作用的。历代方书对桂枝汤的解释都认可一点就是“平补阴阳第一方”。
【方解】
名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走荣阴。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药、臣桂枝，是于和荣中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药；以桂芍之相须，姜枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血荣，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。……粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。又谓专走肌表，不治他病。不知此汤，倍芍药生姜，加人参，名桂枝新加汤，用以治荣表虚寒，肢体疼痛；倍芍药加饴糖，名小建中汤，用以治里虚心悸，腹中急痛；再加黄耆，名黄耆建中汤，用以治虚损、虚热、自汗、盗汗。因知仲景之方，可通治百病也。（引自清.吴谦《医宗金鉴》）
愚按本方主以桂枝者．以桂枝能入营而作汗．非徒取其能驱风也．辅以芍药者．以芍药能和营而息风．非徒取其能止汗也．桂枝得芍药．于发汗之中．仍寓敛液之义．芍药得桂枝．于益血之内．仍收化气之功．而桂枝又藉生姜之力．攘之于外．以导风邪之出路．芍药又得甘草大枣之力．安之于内．以断风邪之入路．凡读仲景方．宜深求制方之义．
再按仲景于桂枝汤一方．独自注云．桂枝本为解肌．解肌者．乃解肌表之邪．不使扰动营血．以是示微发汗于不发汗之中也．而要之桂枝本入营作汗之品．赖有芍药以收敛汗之功．今人误谓桂枝一味．能固卫而敛汗．失之远矣．观其服法云．服已须臾 热稀粥一升．以助药力．温覆令一时许．遍身 微似有汗者益佳．不可令如水流漓．此段斡旋之法．具有精义． 热稀粥者．欲藉谷气以助营血而资其汗．若如水流漓．则营弱者益不能胜．故曰病必不除．此中用法之妙．全在营卫强弱上讨消息．处桂枝汤方者．先须参透此一关．（引自清.吕震明《伤寒寻源》）
卫秉金气，其性清肃，清肃则窍闭，闭则无汗。风以泄之，卫气不敛，则汗出。卫以收敛为性，风愈泄而卫愈闭，闭而不开，故郁遏营血，而为内热。风性疏泄，孔窍不秘，是以恶风。风性浮散，是以脉缓。卫司于肺，肺窍于鼻，卫郁不能外达，逆行鼻窍，则见鼻鸣。卫统于阳明，卫气裹束，阳明不降，则生干呕。桂枝汤，桂枝行经脉之郁，芍药泻营血之热，甘草培中，大枣补其脾精，生姜泻其肺气，此中风之法也。（引自清.黄元御《伤寒说意》
盖桂枝汤．本专主太阳中风．其于腠理致密．荣卫邪实．津液荣固．寒邪所胜者．则桂枝汤不能发散．必也皮肤疏凑．又自汗．风邪干于卫气者．乃可投之也．仲景以解肌为轻．以发汗为重．是以发汗吐下后．身疼不休者．必与桂枝汤．而不与麻黄汤者．以麻黄汤专于发汗．其发汗吐下后．津液内耗．虽有表邪．而止可解肌．故须桂枝汤小和之也．桂味辛热．用以为君．必谓桂犹圭也．宣道诸药．为之先聘．是犹辛甘发散为阳之意．盖发散风邪．必以辛为主．故桂枝所以为君也．芍药味苦酸微寒．甘草味甘平．二物用以为臣佐者．内经所谓风淫所胜．平以辛．佐以苦．以甘缓之．以酸收之．是以芍药为臣．而甘草为佐也．生姜味辛温．大枣味甘温．二物为使者．内经所谓风淫于内．以甘缓之．以辛散之．是以姜枣为使者也．姜枣味辛甘．固能发散．而此又不特专于发散之用．以脾主为胃行其津液．姜枣之用．专行脾之津液．而和荣卫者也．麻黄汤所以不用姜枣者．谓专于发汗．则不待行化．而津液得通矣．用诸方者．请熟究之．（引自明.成无己《伤寒明理论》）
桂枝汤乃《伤寒论》之首方，为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。桂枝配芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，和营中有调胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大枣味甘，能佐芍和营益阴。甘草甘平，调和诸药，安内攘外，配伍最佳，故取效大。柯韵伯谓：“凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此”。近代有医家诋毁本方者，咸谓古方不能治今病。本方之能治今病，已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准，以供参考。其谓：“太阳病发热，形寒、头痛、项强、口中和，汗自出，始可用桂枝汤。口中和就是舌面润，舌质不绛，唇不干绛，不渴。如其口渴，舌干、唇绛，即是温病，桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用，在辨证之确切与否，诚所谓差之毫厘，失之千里矣。郑氏在《医法圆通》中说：“桂枝汤一方，乃调和阴阳，澈上澈下，能内能外之方，非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意，死守陈法，不改变通，由其不识阴阳之妙，变化之机也”。接着提出“桂枝汤方，原不仅治一伤风证，凡是太阳经地面之病，皆可用得。”并将经验病形，列出十条：（1）治胸腹痛，背亦彻痛者，（2）治通身寒冷；（3）治小儿角弓反张，手足抽掣；（4）脑后生疮；（5）治周身皮肤作痒，时而恶风；（6）治足跟痛，痛彻腰股；（7）治小儿两腮肿，发热恶风；（8）治小儿发热痘出；（9）治妇人妊娠恶阻；（10）治发热、恶风、下痢，日数十次。笔者师法郑氏，除用本方加减治疗上述诸病外，用以治伤风咳嗽，以及长期低热症，均获满意疗效；合玉屏散以治流行性感冒，有立竿见影之效。近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病，疗效不错，主要是协调营卫的作用；又治风寒之邪内闭而足肿痛，痛彻腰股，或关节肌肉风寒痹而有汗者，均可用本方治疗。（引自清.郑钦安《伤寒恒论》）
太阳中风．阳浮者．热自发．阴弱者．汗自出．啬啬恶寒．淅淅恶风．翕翕发热者．此方自汗．风邪干卫者．乃为相宜．仲景以解肌为轻．发汗为重．故汗吐下后身痛者津液耗也．虽有表邪．止可用桂枝解肌也．内经曰．风淫于内．以辛散之．以酸收之．以甘缓之故以桂枝为君．芍药为臣．甘草为佐．姜枣为使．姜枣行脾之津液．而和营卫者也．麻黄汤．不用姜枣者．为其专于发汗．不待行化．津液自通耳．桂枝麻黄二汤．为冬月伤寒而设．若春温夏热之病．决不可用。（引自明.李中梓《伤寒括要》）
以上略举出前人对桂枝汤的方解，也都是本人学习伤寒论时候看过的方解，除此还有很多比如陈修圆、徐灵胎、以及当代岳美中、日本经方家大冢敬节，河北名医李士懋先生等人对桂枝汤的解释。每次读都会更多一层境界。
桂枝汤的煎煮方法、将息法及禁忌
右五味，（口父）咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
以上为《伤寒论》桂枝汤方下诠释的煎煮方法，服用方法，以及发汗或不发汗后的用法，还有辅助发汗的方法，以及禁忌
其中将息法各家中医都比较重视。将息法应该指的是调养、休息、养息、指的服药后的护理方法。也有人认为是“施行和停止”的意思。简单讲桂枝汤的将息法为；温服啜粥，温覆微汗，获效微汗，无效续服。
从桂枝汤方后的服用方法和禁忌上来看。桂枝汤并不是以发汗为目的的方剂，现在教材中讲桂枝汤与麻黄汤并列为辛温解表的发汗剂，其实并完全正确。事实上临床麻黄汤、桂枝汤的服用都不见得会出汗。所以服药后的辅助发汗的方法就尤为重要。从桂枝汤的将息法看出，服用桂枝汤后需要喝热粥，以助药力。服用热粥增加胃中津液与阳气升腾的作用，同时需要休息，盖被子以慢慢发汗，达到解表的作用。
但同时必须注意一点，就是发汗的要求必须是微微发汗。《金匮要略》中解释了，大汗会亡阳，身体因阳气虚弱而不能排出体外，只有微汗才能讲邪气慢慢驱除体外。河北名医李士懋先生的《论汗法》一书中对汗法以正汗法与邪汗法等加以说明。其中正汗发的特点有四。一、微微发汗、而非大汗或者无汗；二、遍身皆见，而非局部汗出；三、持续不断，一般可持续一小时，严重的病人要持续三到五个小时的微微发汗；四、随汗出，脉静身热退，阴阳调和而愈。
对桂枝汤的误解
可能是因为《伤寒论》这本书就被历代中医或者爱好者认为就是一本治疗感风寒而发热的著作吧，所以其方首“桂枝汤”也就无形中被认为是个治疗感冒发热的方子。其实这是一个大大的误解。
首先《伤寒论》对于“桂枝汤”出现的条论中，其最先的症状就是：太阳病，发热、汗出、恶风、脉浮缓，为中风。又说：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。这就确定了“桂枝汤”辛温解肌的前提。
后人认为桂枝汤为治疗虚人外感的第一方，因为脉浮缓，汗出，为表虚证，所以桂枝汤治疗因虚而有邪、汗出的方剂。但是桂枝汤又可以用于脏无它病，时发热，自汗出；或因为营卫不和的病常自汗出症。所以桂枝汤具有补虚敛汗的作用，虽然大多数中医认为自汗出有很多原因，可以用玉屏风散等补中固表的中药来治疗，但是我自己临床会更多的用桂枝汤加减。因为可以从《本草经》中看出桂枝汤不是个发汗的方子，而是补益中气为主的方子。
还有现在教材把桂枝放到解表药里也不是完全合适的。桂枝如果是解表药那么应该在发汗后不能在此使用桂枝汤了。但是《伤寒论》中很多麻黄汤发汗后的表不解，大多使用桂枝汤。而且条款中说：发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。从此条看出，发汗过多，导致了心中阳气与津液损伤，这时候还要用桂枝加甘草来治疗，如果桂枝发汗岂不是火上浇油。
再说无论是麻黄还是桂枝的味“辛”的概念，使桂枝汤等类及的方子在南方或者春夏等季节被很多中医视为“虎狼”之药而不敢用。简直是个笑话。试问，桂枝汤中桂枝的辛味与生姜比起来那个更辛呢？桂枝也好，甚至麻黄，那个的辛味比大蒜还刺激？比重庆的辣椒还刺激吗？恐怕没有吧，其实桂枝这个药很平和，大量使用不会产生太多的副作用。
相反我个人认为，桂枝汤为天下第一补益方剂。临床中很多人都使用桂枝汤加减治疗。上文郑钦安的《伤寒恒论》的编辑者，写出了桂枝汤的杂病中的运用。下面结合自己的临床运用给出一二，请同仁指正。
桂枝汤及其变化运用浅谈
1）桂枝汤治疗虚人感冒，发热、汗出、鼻塞、身无力。一位同仁朋友感冒微信告知以上症状，用桂枝汤原方计量，一剂诸证减，两剂痊愈。
2）一,次本人鼻塞，略恶寒，有少量清涕，翌日起床目眩，低压100，高压140，桂枝汤加重桂枝，加制附子20g、茯苓30g、白术20g一剂轻，两剂诸证愈。
3）颈椎病：临床多数人颈椎病其实为太阳病邪被侵袭。桂枝汤加葛根50——80g、鸡血藤20g、威灵仙15g、防风15g、当归丹参各20g，多数病人颈椎会在5——15日减轻或者症状消失。
4）腰间盘突出，腰痛证，属于太阳病伏邪为患者。桂枝汤原计量加薏米30g、白术20g、茯苓20g、怀牛膝10g、杜仲10g、巴戟天10g、淫羊藿10g、补骨脂、枸杞等补肾药可以酌情加减。多数病人15-30日腰疼减轻，或者痊愈，无腰疼感。
5）心阳虚，胸痹证，背痛彻心，心痛彻背。桂枝汤或者去白芍加赤芍，瓜蒌30g薤白20g，丹参30g 红花10g桃仁10g，痰湿重者加生半夏20g薏米30g枳实10g降香5g檀香5g。多数人服用后心背痛减轻。
6）自汗出，失眠，脉促上冲者，桂枝汤加生龙骨生牡蛎各30g，酌情加浮小麦，地骨皮，炒枣仁，珍珠粉，肉桂黄连少许。
7）情绪压力大而脱发较多的病人桂枝汤加龙骨牡蛎，茯苓、赤茯苓、炒枣仁等，病情多数有所缓解。
8）晨尿发黄或者有沫，桂枝汤加四妙散加减（川牛膝 薏米 黄柏 苍术——口渴者不加，萆薢 败酱草 白茅根金银花等）
9）男性功能障碍，有少许湿热下注的桂枝汤重用白芍，加四妙散加减（车前子、通草、萆薢、 薏米、川牛膝）加龙骨牡蛎，肾虚重的加补肾安神。有瘀堵加丹参 当归等活血药加通草、路路通等。多数在15天到60天好转或者性生活正常。
10）桂枝汤加黄芪，党参，当归、龙骨牡蛎治疗身体虚弱病人，一般服用30天反映效果明显改善。
桂枝汤的临床应用，在不断地增进，但是桂枝汤的误解也不断发生。桂枝汤并非单纯的敛汗药，论起酸性而收敛，酸性药白芍不如五味子、山萸肉等；同时桂枝汤也不是单纯的发汗解表药那么简单，论起辛味发散，桂枝不如麻黄，生姜以及辣椒等。古人已经将其功效讲解的淋漓尽致了，作为后人首先是要继承前人的观点，同时不断临床实践，最大限度的发挥它的疗效。 |
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发表于 2024-1-31 20:24:37