中医辨治肺间质纤维化

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肺间质纤维化属于中医学“肺痹”、“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”、“肺胀”等范畴，现代研究中将肺间质纤维化命名为“肺痹”、“肺痿”者居多。笔者在随北京中医药大学附属东直门医院姜良铎老师学习期间，亲耳聆听了其对肺间质纤维化从毒、痰、瘀、虚四因辨治的精辟论述，目睹了其用药组方的良好疗效。现简述如下。

毒

毒又称毒邪、毒气。不同的毒，具有不同的性质，但亦有共同的致病特点，如毒邪深痼，影响脏腑；易化热化火，败血伤阴；病情缠绵，易成遗患。毒邪常和其他病邪同时共存，四时不正之气往往是毒邪产生的先决条件，所以毒邪常与六淫之邪结合，而形成风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒等。目前温室气体排放大大加重了环境污染，空气中的各种毒性物质增加，“环境气毒”严重影响着人类的健康。“环境气毒”进入人体后，直接消耗正气，降低正气抗邪能力。若正气较强，毒虽伤正而正仍能抗毒，则毒可被排出体外；正不胜毒则致正伤毒留，阴阳失衡。若人体正气不足，吸入气毒直接损伤肺络，气毒与瘀邪痰浊互结；或由六淫毒邪内侵，邪毒伤及正气，正气未复，毒邪又入，久之肺络被损，而致肺络痹阻，气机不畅，血运失调，肺失宣降，导致呼吸功能减退或至消失。

风毒犯肺 风毒善走表而又易入里，最易伤脏腑，客营血。先犯卫表，而后入里化热，热毒壅盛，客于肺者，则肺络壅阻，肃降失司，症见咳嗽胸痛，咯痰带血，气促喘急等。药用连翘、蝉衣、牛蒡子、冬虫夏草、灵芝、西洋参、黄精、仙灵脾、山萸肉等。

寒毒闭肺 寒毒既有迅发暴性，又有阴沉深藏之匿性，最易隐伏于五脏六腑，少则半载一年而发，多则数十年而发。寒毒客肺，症见气喘胸闷，咳嗽，痰多稀薄色白，舌质紫或有瘀点等。药用麻黄、杏仁、甘草、苏子、橘红、紫菀、川芎、丹参、地龙、黄芪、生晒参、白术等。

热毒壅肺 热毒侵袭，易袭于内，善入营血，易伤脏腑。热毒淫肺，肺络痹阻，肃降失司，可见咳嗽气喘，咯痰黄稠，咯血或痰血相杂，胸中烦热，苔薄黄，脉浮数。药用连翘、漏芦、黄芩、鱼腥草、金银花、虎杖、麻黄、杏仁、生石膏、全瓜蒌、桑白皮、葶苈子等。

燥毒伤肺 燥毒性烈干涩，善于消烁阴液，易侵肺脏。燥邪犯肺，可见胸胁疼痛，干咳无痰，或痰中带血，甚则喘息，烦躁不安等。药用沙参、麦冬、生地、杏仁、枇杷叶、阿胶、桑叶、浙贝母、芦根等。

气毒熏肺 由于人类生活在大气中，被污染的大气环境空气中有毒的粉尘和颗粒增加，人吸入呼吸道后，有毒的粉尘和颗粒停留于肺络内，而引起肺络损伤，导致肺间质纤维化的发生。临床应根据不同的致病毒气，采用不同的解毒药物。

痰

痰为肺痹基本病理产物，肺位居上焦，为水之上源，主通调水道，肺气亏虚，或肺病迁延，或肺阴耗损，无力输布津液则生痰病。《医门法律》指出：“肺之气，行荣卫，布津液，水邪入之，则塞其道，气凝则液聚，变成涎沫”。脾居中州，主运化水湿，当脾气不足，运化功能失调，津液不得输布、运行，清者不升，浊者不降，滞留胸膈，聚湿成痰。《医宗必读》云：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”肾为水脏，主一身之阳气，具有温化水湿之功，肾阳不足，开合不利，无力化气行水，继之聚水成痰。《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论》云：“虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。盖痰者水也，有肾虚不能制水，水泛为痰。”痰湿停留形成浊邪，顽痰黏腻胶滞，痹阻于肺间质，肺络通气功能下降，主气失司。临床可见咳嗽，呼吸困难，喘憋，气不得吸，动则气短加重。常伴有气短心悸，神疲乏力等气虚症状。据“治痰先治气，气行痰自消”的原则，药用枳壳、紫苏子、紫苏梗、杏仁、炙麻黄、白果等。痰浊痹阻深伏肺络者，当以化痰祛湿散结为要。药多选用生蛤壳、竹沥、炙冬花、浙贝母、全瓜蒌、莱菔子、海浮石、半夏、杏仁、白芥子等。

瘀

瘀血为气虚、气滞、阴亏的结果。肺朝百脉是通过肺主气与宣发肃降功能完成的。血的运行依赖肺主气的调节和输布而至全身。气为血之帅，能推动和调控血液的运行，外邪感染、环境毒邪损伤肺，邪热耗伤肺阴，阴血亏虚，肺络血行滞涩，肺络失养；肺气亏虚，气无力布津，气不行血，痰瘀内生，肺络痹阻。病程日久，痰瘀胶滞深伏肺络而发生肺间质纤维化。临床表现为咳嗽少痰，刺激干咳，呼吸困难，喘息气短，皮肤硬化，肤色暗褐，指端青紫，舌质瘀斑或紫暗，脉细涩。其病变过程由经至络，由气及血，由浅入深，病变复杂，虚实错杂，缠绵难愈。柳宝诒指出：“肺痿不去其瘀，病终不愈。”此时当活血化瘀，通络散结为先。药用水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、红花、桃仁、红景天、当归、郁金、三七粉等。

虚

特发性肺间质纤维化,在中医看来,与先天不足，肺、脾、肾三脏虚弱有关。肺为娇脏，由于禀赋不足，卫外功能不能调节应变，肺部反复感染，邪气稽留，宣肃不彻，肺中津液受损，肺络中血行迟滞，络脉失养，痰瘀互结阻于络道，“不通则病”，其病位在肺，与脾、肾密切相关，病性本虚而标实，虚在肺、脾、肾，实在痰、热、瘀、浊。尤其是长期接受大剂量激素治疗的患者，其痰热瘀浊、痰瘀交阻的实邪更为突出。特发性肺间质纤维化慢性型病初即出现肺、脾、肾三脏功能受损。肺脾相关，主气与津，脾愈虚，则肺愈弱，津更伤，气更少。脾气虚，运化功能失调，津液不得输布，聚而成痰，上注于肺，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺肾为金水滋生之脏，关乎五脏荣昌耗损，肺病日久，必然伤及肾阴，耗损肾气。肾阴亏损，阴不制阳，虚火刑金，则肾虚而肺亦虚；肾阳虚衰，无力化气行水，而聚水成痰，故两脏可互为影响。痰浊闭阻于肺，肺络不通，气血不畅，故肺失其主气、司呼吸和朝百脉、主治节的功能，故而出现咳嗽、呼吸困难等症状。由于肺肾亏虚，失于主气，故出现喘憋，气不得吸，气短，动则加重等。同时可见周身皮肤硬化，肤色暗褐，指端青紫，口唇瘀暗，舌质瘀斑或紫暗，脉细涩。故在治疗上，早期以补益肺气为主，姜良铎老师多选用沙参、山药、冬虫夏草滋润肺脏，《本草从新》云沙参“专补肺阴，清肺火，治久咳肺萎”；山药入肺、脾、肾三脏，张锡纯在《医学衷中参西录·药物》指出：“山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾。能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神，性平可以常服多服。”《本草从新》称冬虫夏草“甘平，保肺益肾，补精髓，止血化痰，已劳嗽”。

姜良铎老师指出，从肺间质纤维化的发生发展过程看，无论病势缓急，病程久暂，正气不足，尤其是肺肾气亏贯穿始终，肺气亏虚既是发病的内因，又是产生痰浊、瘀血病理产物的根本原因。肺气亏虚，病久必然影响到肾气亏虚，肺肾亏虚导致机体免疫力下降，致使肺纤维化患者易于外感及反复外感。因而在肺纤维化的治疗中均应突出扶助正气，以补肺益肾为主。早期以补益肺气为主，中期肺肾双补，晚期以补益肾气为主，兼以补肺。常用药如冬虫夏草、灵芝、西洋参、生晒参、蛤蚧、生黄芪、白术、山药、茯苓、黄精、山萸肉、仙灵脾、五味子等。通过大量临床实践，姜良铎老师提出了应用鲜药治疗肺间质纤维化的论述，认为“鲜药滋润多汁，对纤维化的肺组织有滋润濡养，改善血液循环的作用，可有效提高临床疗效”。

魏文浩 河北省清苑县中医医院

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“频繁干咳、气短的人，要警惕弥漫性间质性肺病（简称“间质性肺病”），这是一种非常复杂难治的罕见病。”在接受《生命时报》记者采访时，北京市优秀名中医，首都医科大学附属北京中医医院首席专家、呼吸科主任王玉光教授反复强调这句话。

间质性肺病以肺泡炎症和间质纤维化为基本病变，主要表现为呼吸困难、运动耐量下降、顽固性干咳，终末期可出现呼吸衰竭。这类疾病有弥漫性肺部影像学异常和肺功能变化，但临床表现无特异性，再加上涉及病种多，具有复杂性、反复性和难治性特点。“临床上常面临诊断困难、治疗手段和药物少等问题。”王玉光表示，中医药的整体观念及个体化辨证论治对缓解间质性肺病症状、延缓疾病进展、提高患者生活质量具有一定效果。

间质性肺病涉及200多种疾病，其中，特发性肺间质纤维化、特发性间质性肺炎、结缔组织病相关性间质性肺病是常见的3种类型，占发病总数的80%以上。流行病学数据显示，全球间质性肺病的总患病率约为6.3/10万~76/10万。特发性肺间质纤维化好发于中老年男性，预后极差，中位生存期仅2~3年，5年生存率低于30%，被称为“不是癌症的癌症”。与特发性肺间质纤维化相反，超过50%的特发性间质性肺炎和结缔组织病相关间质性肺病发生在中老年女性中。“我国缺乏对间质性肺病的流行病学调查数据，但从门诊来看，患者规模不小。”王玉光估计。

目前，间质性肺病发病机制不完全清楚，可能的致病因素包括环境、药物和疾病等。例如，尘肺、大棚肺与环境因素有关；呋喃妥因、胺碘酮、肼苯哒嗪等药物可能引起间质性肺病；系统性硬皮病、类风湿关节炎、多发性皮肌炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等也与间质性肺病发生有关，我国2/3的间质性肺病患者合并风湿病。我国《第一批罕见病目录》纳入了121种罕见病，包括11种与呼吸系统密切相关的疾病，其中间质性肺病就占了2/3。很多医生对间质性肺病缺乏足够认识，加剧了患者得到及时诊治的难度。“发病机制不清、医生认知率低、不同地区医疗水平参差不齐，使得间质性肺病很容易被漏诊误诊。”王玉光表示，治疗间质性肺病，必须先解决诊断难的问题。联合影像学、病理学等多学科诊断是确诊间质性肺病的金标准。从2018年起，王玉光根据间质性肺病患者频繁咳嗽、活动后低氧等特点，牵头组建中西医结合多学科的诊疗模式，成功将间质性肺病首诊诊断成功率提高到70%~80%。

经过十几年的探索，王玉光对间质性肺病的病因病机、证候特点有了深入认识，并形成了中西医结合的诊疗特色。他表示，间质性肺病归属于中医学“肺痹”“肺痿”“喘证”“咳嗽”等范畴，应依据起病特点、临床表现、病程演变和预后，参照肺痹、肺痿、喘脱三类疾病进行论治。

肺痹：肺气痹阻不通。邪气内舍是肺痹的关键病因。中医认为，这一阶段以外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）邪气为主，还与七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）、饮食失节等有关。肺痹以咳嗽、胸部闷胀、喘息气促、进行性呼吸困难为主要表现，胸部影像学常以“炎症”（磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚等）为主。这是间质性肺病的第一阶段，也是肺功能可逆阶段。王玉光发现，对于结节病、机化性肺炎等“肺痹”，中医治疗能阻断疾病进展，实现治愈。治疗以祛邪开痹、通达气机为主，恢复其宣发肃降功能。依据不同实邪选方不同，如湿热之邪痹阻者，可用桑杏苡甘汤配防己地黄汤加减治疗；风寒湿之邪痹阻者，可用桂枝芍药知母汤加减治疗；寒热错杂者可用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。如果肺痹失治误治，可导致肺叶痿弱不用，发展为肺痿。

肺痿：肺叶痿弱失用。久病劳伤，导致津亡气竭，萎而不荣，肺失其用，发为肺痿。肺痿以虚证为主，病位以肺肾为主，可见肺气虚、肺阴虚、肾阴虚、肾阳虚、肾精亏虚等，且多夹杂出现。这一阶段的患者起病隐匿，多以呼吸困难、咳嗽起病，病情持续进展，且对冷、热、异味等刺激敏感度高，一般的镇咳药物对此病无效。影像学检查结果以纤维化样改变（蜂窝、牵拉支气管扩张、网格，伴或不伴磨玻璃影）为主。王玉光治疗肺痿，以补益为主，从气血阴阳进行调补。他常依据不同证候，选用贞元饮、阳和汤、济生肾气丸、十味地黄丸、定喘神奇丹等，可延缓病情进展，预防急性加重。王玉光提醒，多数肺痿难痊愈，肺功能很难逆转，部分危重病例可出现喘脱。

喘脱：呼吸功能衰竭。喘脱的主要病机为真元耗损，精伤气脱，可表现为呼吸浅促、精神萎靡、面色无华、大汗淋漓等。此类患者多为间质性肺病终末期，肺纤维化范围大，肺功能损伤严重，病情危急，预后极差，病死率高。治疗应以补肾、纳气、填精、固脱为主，可辨证选用大补元煎、薯蓣（音yù）纳气汤、参赭镇气汤、来复汤等。临床实践显示，经中药汤剂治疗，患者咳喘症状明显减轻。

对于大部分间质性肺病患者来说，早发现、及时到具备多学科会诊条件的医院就诊是关键。针对间质性肺病炎症阶段，积极用中西医药物干预，可截断并逆转病情；对于以纤维化为主的间质性肺病，尽早采取抗纤维化治疗，也可延缓病情进展；八段锦、太极拳等传统功法对患者咳嗽、咯痰、呼吸困难有很好的康复作用。

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间质性肺病的多种肺部病变导致肺泡持续性损伤及细胞外基质的反复破坏、修复、重建和过度沉积，其病变是多种因素、多个环节参与的缓慢的错综复杂的过程。主要的临床表现是气短、进行性 呼吸困难伴扰人的干咳。中医认为本病属于肺痹的范畴，“痹”有痹阻之义，本病是正气本虚反复外感，邪舍于肺，肺气痹阻而成。肺痹一病，其病名始见于《黄帝 内经》，认为皮痹不愈，反复感邪，内舍于肺，发为肺痹，《素问·痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“肺痹者，烦满，喘而呕。”“淫气喘息，痹聚 在肺”。中医认为肺痹由虚和不足所引起，如《素问·五脏生成篇》：“喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《素问·四时逆论》：“皮痹不已，又遇 邪，则移入于肺。”以后的历代中医学者，皆从内经的原意上加以演译，在理论上无特殊建树，但有部分医家也列出了一些治疗方法，使中医学对肺痹一病的治疗方 药再不断的完善，其方药的发展过程可参考《备急千金方》、《圣济总录》、《症因脉治》、《医宗必读》、《医门法律》、《医述》等中医书籍。现代中医对肺痹 进行了较为深入的研究，对肺痹的概念、证候特点、病因病机、诊断依据、治疗方法进行了较为系统的论述。而间质性肺病的发病因素，在机体的病机演变过程等符合 中医肺痹的病因病机，固病名上间质性肺病即为“肺痹”。

间质性肺病的中医基本治法

间质性肺病的治疗原则与具体的治疗方法不同。治疗原则是针对临床病证的治疗法则，是用以指导治疗方法的总则。间质性肺病的治法则是针对其病机采用的具体治疗方 法，是治疗原则的具体化。前面已经对间质性肺病的病机作了具体分析，在本病肺虚气闭、癥瘕瘀血病机指导下应分解给予用药。首选其肺虚就补肺，本病临床上气 短、呼吸困难，干咳，是肺之气阴两虚的表现，而肺为华盖，是水之上源，功能上主气，其基础为阴，加之干咳不止，故其虚多以肺之阴虚为主，补肺是注意补肺 阴;气闭一是肺虚无力宣通，二是癥瘕瘀血阻滞，气闭于里，开合不利，宣降失司，此时就应宣肺开闭;癥瘕瘀血阻滞于理，虽是微癥瘕，其治 疗是一样的，由于癥瘕积聚，宜消宜散，瘀阻于里，宜通宜活，故应消癥散结，活血化瘀，但间质性肺病患者多是病程日久，且病本为虚，攻散时且忌过猛，综合分析 其治疗方法应为“补肺通气、活血散结”。

1.伴发感染的中医治疗

间质性肺病的病变过程中由于肺功能的降低及应用免疫抑制剂治疗，使抵抗力降低，常常合并感染，其感染常归属于中医的复感的范围，一般分为外感风寒和外感风热等。外感风寒常表现为在疾病过程中突然加重，咳逆喘满，不能平卧，背寒怕冷，身紧无汗，咳吐稀白痰涎，舌淡苔薄白，脉紧迟或疾数无力。些时应在原治疗的基础上进行适当调整，特别要注意宣散风寒，可以选择加用以下药物：紫苏子、麻黄、细辛、紫菀、黄芩、半夏等。其中麻黄、细辛、紫菀宣肺散寒以通痹，半夏、紫苏子化痰降气以肃肺，反佐黄芩以制燥热之弊。咳甚者还可加用前胡、杏仁，喘甚或还可加用杏仁、厚朴， 痰涎涌者可加用干姜、茯苓，呕恶甚者可加用生姜、代赭石。另外也可选用中成药同时服用，可选用小青龙冲剂、麻黄止嗽丸、寒喘丸、痰喘半夏丸等，均照说明服 用。

外感风热，或感风寒化热者，可出现咳嗽气急，胸满喘促，咳痰黄粘腥臭，烦燥出汗，口苦咽干，舌红降，苔黄厚，脉滑疾数等。些时应特别注意清热化痰，宣痹肃 肺，可选用桑白皮、地骨皮、黄芩、黄连、生石膏、芦根、葶苈子等。其中桑白皮、黄芩、黄连、生石膏清肺热化痰肃肺，芦根、葶苈子肃肺降气，咳甚者加用牛 子、前胡，喘促甚者，加麻黄、白果，痰稠不利者加胆星、瓜蒌，发热者加银花、柴胡等。另外也可选用中成药同时服用，可选用清气化痰丸、羚羊清肺丸、泻白 丸、竹沥化痰丸、竹沥膏、祛痰灵等。

2.肾不纳气的中医治疗

间质性肺病日久，或本病失治误治，病情发展，形成肺虚病久入肾，肾不纳气之态，临床上见喘促气不接续，呼多吸少，动则喘甚，汗出肢冷，小便失禁， 舌质淡，脉沉细弱等，此为病变后期邪少虚多，治宜急顾正气，只须补肺益肾，严重者肺肾欲竭，阳气将散，还当急救回阳，以复生机。正确治法为补肾纳气，益肺宣痹。可参以参蛤散合七味都气丸加减治疗，选用药物为人参、蛤蚧、熟地黄、山萸肉、生山药、泽泻、五味子、牡丹皮、茯苓等。方用人参大补元气，蛤蚧补肺纳 气平喘，熟地黄、山萸肉、生山药、五味子补肾纳气，茯苓、泽泻健脾泻水益肾，丹皮清肝活血通络。全方共奏补肾纳气、益肺宣痹之功效。若喘促甚，吸气不下 者，加紫石英、胡桃肉以加重纳气之力;若喘促不继，大汗不止，肢冷脉微者，为肺肾欲竭，应送服黑锡丹以急救之。可选用的中药有蛤蚧定喘丸、补肾防喘片、固肾定喘丸、参蛤补肺胶囊、黑锡丹等。